Helsingin Sanomat, Vieraskynä -artikkeli 9.9.2019
Uudenmaan kuntien tarjoama ratkaisu olisi etenkin alueen pienille kunnille epäedullinen.
Uudenmaan sote-ratkaisun etsiminen on lähtenyt käyntiin selvitysmies Kari Nenosen johdolla. Myötätuulessa näyttää olevan Uudenmaan kuntien ratkaisuehdotus, viiden sote-alueen malli. Siinä perustason sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen olisi annettu neljän kuntayhtymän ja erillisenä alueena toimivan Helsingin vastuulle. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri Hus vastaisi erikoissairaanhoidosta kaikkialla Uudellamaalla.
Uudenmaan kunnat katsovat, että tämä malli on kuntapohjainen, toteuttaa sote-tavoitteet ja poistaa uuden hallintotason tarpeen. Tosin kuntayhtymiin kaivattaisiin kuntien mielestä lisää omistajaohjausta.
Viiden alueen malli ei kuitenkaan toteuta perustuslain mukaista asukkaiden itsehallintoa, joka on maakunnan perusajatus. Malli ei myöskään takaa asukkaiden tasa-arvoa. Se vaarantaa pienten kuntien talouden ja vaikeuttaa kustannustehokkaiden hoitoketjujen toteuttamista.
Kuntapohjaiseksi mallia voidaan kutsua vain Helsingin osalta. Perustuslain pykälän 121 mukaan kunnissa on asukkaiden itsehallinto, jonka olennaisia piirteitä ovat asukkaiden valitsema valtuusto ja kuntavero. Kuntayhtymien valtuustot ovat puolueiden valitsemia, eikä niillä ole omaa verotusoikeutta.
Kuntayhtymät on syytä lukea väliasteen hallintoon. Sote-alueisiin saadaan perustuslain mukainen itsehallinto vain muodostamalla kunnista uusi kunta tai maakunta ja säätämällä maakuntavero.
Ratkaisun löytämisen vaikeus piilee rahassa, vallassa ja perustuslaissa. Suuret kunnat haluavat säilyttää omat verotulonsa ja valtansa. Perustuslaki taas vaatii kaikille kansalaisille yhdenvertaista kohtelua niin palveluissa kuin niiden hinnoittelussakin. Sote-uudistuksella ei pyritä sopeuttamaan palvelutuotantoa nykyiseen valtajärjestelmään, vaan palvelut ja niistä vastaava organisaatio tulee sopeuttaa perustuslain ja kansalaisten tarpeisiin.
Ajatus kuntayhtymien ohjaamisesta kunnista käsin on illuusio. Päätösvallan puuttumisen ohella ongelmia ovat jäsenkuntien lukumäärä ja tarvittavan tiedon puute. Kuntayhtymät ohjaavat enemmän jäsenkuntia kuin kunnat kuntayhtymiä.
Kuntayhtymän on myös välttämätöntä olla itsenäinen. Jotta organisaatio toimisi tehokkaasti, sen tulee voida itse päättää toiminnastaan. Sairaanhoidossa toiminta perustuu potilaiden diagnoosiin – toiminta vaatii siis asiantuntijuutta ilman politiikkaa. Palveluja ei tuoteta kunnille vaan potilaille tai asiakkaille.
Uudenmaan kuntien ehdotuksessa erityisesti pienet kunnat ovat tehneet itsetuhoisen ratkaisun. Ne joutuisivat maksamaan sekä aluekuntayhtymän että Husin laskut. Järjestelmä ei tasoittaisi eri kuntayhtymien välisiä eroja, vaan tähän tarkoitukseen tarvittaisiin uudenlainen valtionosuusjärjestelmä.
Parhaiten kunnat voisivat vähentää kustannuksia panemalla perusterveydenhuoltonsa kuntoon, mutta tässä ne ovat epäonnistuneet. Peruspalvelut ovat kuitenkin vain osa palvelujärjestelmää. Suurin hyöty saataisiin hoidon integraatiosta, ja se edellyttää kattavaa toiminnan organisointia saman päätöksentekijän alaisuudessa.
Kuntayhtymiltä puuttuu yhteinen johto: ne kilpailevat palveluista ja rahoituksesta sekä keskenään että kuntien kanssa. Maakunta toisi yhteisen johdon ja turvaisi asukkaiden tasa-arvoiset palvelut. Se loisi perustuslain mukaisen asukkaiden itsehallinnon varsinkin, jos maakuntavero saadaan syntymään. Hoitoketjuista tulisi toimivampia ja kustannustehokkaita. Maakunnalla olisi myös motivaatio ottaa käyttöön parhaat ennalta ehkäisevät keinot.
Perustason sote-keskukset voisivat jatkossa toimia maakunnan alueellisina palveluyksikköinä. Maakunnan osina palveluyksiköt voisivat toimia hyvinkin itsenäisesti. Tällainen yksikkö voisi olla myös Helsingin kaupunki.
Maakuntakaan ei kata kunnille jääviä toimintoja. Kustannustehokkaimpia terveyden ylläpitäjiä voisivat olla vaikkapa hyvät lenkkipolut. Osoittamalla 10 prosenttia lisää rahaa päiväkotien ja koulujen rakentamiseen saatettaisiin taas välttää sisäilmaongelmat. Sijoitukselle saataisiin moninkertainen tuotto, kun terveysongelmat vähenisivät.
Erillisten organisaatioiden järjestelmä ei kuitenkaan tarjoa tätä taloudellista kannustinta. Miltä kuulostaisi Uudenmaan kunta?
Silvo Kaasalainen
Kirjoittaja on kunnallispolitiikan dosentti Tampereen yliopistossa