Kuntalehti 4/2020 s. 45, asiantuntija-artikkeli
Saamme maakuantasoten, jonka sisältö selviää vuoden loppuun mennessä. Maakunnat vievät kunnilta raskaimman taakan. Uudistuksen vitkuttelussa olemme kuitenkin ajautuneet viimeiselle rajalle, sillä Kunnat käännekohdassa? Kuntien tilannekuva 2020 -raportti (VM 2020:13) osoittaa, että suurin osa kunnista ei tule selviämään sote-kustannusten noususta. Taloustilannetta voidaan pitää hyvänä vain Helsingissä.
Mitä pienempi kunta, sitä vaikeampi on tilanne. Väestön ikääntyminen ja muuttoliike ovat tuoneet mukanaan äärimmillään 2,5-kertaiset sote-kustannusten erot asukasta kohti laskettuna. Kaiken lisäksi pienet kunnat ovat väestömuutosten ohella riippuvaisia muista organisaatioista, sillä vain 74 kuntaa pystyy järjestämään sote-palvelunsa itse (Kuntaliitto 2018).
Itse asiassa yksikään kunta ei järjestä palvelujaan pelkästään itse, sillä sairaanhoitopiirin jäsenyys on pakollinen. Sairaanhoitopiiri ei ole osa kuntaa, vaan sillä on oma päätöksentekonsa. Sairaaloiden tehokas toiminta myös edellyttää itsenäistä päätöksentekoa. Niiden palvelut tehdään diagnoosin mukaan potilaille, ei kunnille. Kalliin, ja yhä kallistuvan, hoidon tarvetta voidaan järkevästi hillitä vain hyvillä peruspalveluilla. Tähän kunnat ovatkin nyt heränneet, osin hallituksen kannustamina.
Kuntien palvelukirjoa liisäävät yhteistoiminta-alueet ja ulkoistukset. Kun eri organisaatioilla ei ole yhteistä johtoa, ei resursseja pystytä ohjaamaan tuloksellisimmalla tavalla. Tarvitsemme sote-järjestelmän, jossa sama päätöksentekijä voi käyttää ja rahoittaa koko soten keinovalikoimaa ilman organisaatiorajoja. Näin saadaan aikaan hoidon integraatio ja verovaroille paras vastine terveyshyötyinä.
Verovarojen käyttöä tulee myös ohjata demokratian keinoin. Päätöksenteon siirtäminen osake-enemmistöltään yksityiselle yritykselle on demokratian vastaista. Se merkitsee asukkaiden vaaleissa antamasta edunvalvonnasta luopumista. Perustuslain 121 § määrittelee alueellisen demokratian asukkaiden itsehallinnoksi, joka toteutuu kunnissa ja maakunnissa.
Kaikenkattavuus voitaisiin toteuttaa kuntien kautta, jos niistä tehtäisiin maakunnan kokoisia. Tällaisen mallin on esitellyt entinen sosiaali- ja terveysministeriön kansliapäällikkö Markku Lehto kirjassaan Takaisin tulevaisuuteen (KAKS 2005). Valitettavasti eduskunnan perustuslakivaliokunta tyrmäsi ajatuksen, vaikka perustuslaki ei puhu mitään kuntien lukumäärästä. Malli olisi poistanut yhden hallintotason, pelastanut kunnat, varmistanut perustuslain mukaiset palvelut ja ratkaissut kestävyysvajeen.
Olisi vieläkin järkevää yhdistää kunnat maakuntiin.
Taistelu rahasta ja vallasta jatkuu
Hallitus on valinnut maakuntamallin, joka säilyttää 310 erillistä kuntaa omine organisaatioineen ja tulontasauksineen. Kunnat ja maakunnat taistelevat keskenään valtionosuuksista, kenties myös työnjaosta. Rahoitus on vielä ratkaisematta, ja komitea pohtii maakuntaveron mahdollisuutta ja monikanavarahoituksen purkamista. Valtion rahoitus taas merkitsee vahvaa valtion ohjausta.
Uudenmaan kunnat haluavat uudistuksessa oman ratkaisunsa, mikä voi taas johtaa jopa perustuslakijumiin. Uudenmaan ensimmäiseen ehdotukseen sisältyi neljä kuntayhtymää, Helsinki ja HUS. Tämän hallitus torjui. Uuteen neljän maakunnan ja Helsingin malliin sisältyy erillinen HUS, mikä on vastoin kaiken kattavan palvelun periaatetta; hoidon integraatio käy vaikeammaksi ja aikaansaa byrokratiaa. Maakunnan osa-alueiden osallistuminen olisi joustavammin voitu toteuttaa maakunnan sisäisellä hallintosäännöllä.
Yhtenäinen Uusimaa tekisi myös helpoksi Uudenmaan liiton toimintojen liittämisen myöhemmin uuteen maakuntaan. Nyt ajateltu malli vaatisi kokonaan uuden organisaation. Vaatiiko Uudenmaan poliitikkojen vallan säilyttäminen todella lisää byrokratiaa ja kastijakoa alueen asukkaiden kesken?
Silvo Kaasalainen
hallintotieteiden tohtori
kunnallispolitiikan dosentti
Kirjoittajalta ilmestyi viime vuoden lopulla kirja Sote hallinnon himmeleissä – Demokratian ja sote-uudistuksen vaikea liitto (Into 2019).